病例简介
一男性患者，69岁，因“排尿滴沥半年”就诊，自诉排尿滴沥半年，近2月来出现脊柱及左侧骨盆区骨痛，逐渐加重。既往史、个人史、家族史无特殊。
专科查体：肛门指诊前列腺体积轻度增大，表面结节感，质硬，边缘清楚，中央沟消失。
■ 辅助检查：发现前列腺癌、伴多发骨病灶
治疗前碱性磷酸酶：75 IU/L。
放免DPC（同位素）检验报告（2020年7月22日）：前列腺特异抗原（PSA）为1224ng/mL。
胸部CT：两肺纹理增多，走向自然，左肺尖小结节，左肺下叶背段胸膜下、左肺下舌段小结节，约3mm；胸椎多发成骨灶。
前列腺MRI：前列腺移行带增生，T2W1信号不均，呈混杂信号，局部见增生结节；外周带轻度受压萎缩，信号不均匀，左外周带见片状低信号，直径27mm，ADC呈低信号，增强后病灶早期强化，考虑癌可能。精囊结构信号可，未见明显异常强化灶。所见盆壁未见明显肿大淋巴结，所见骨盆诸骨信号可。前列腺PI-RADS评分5级。
前列腺穿刺病理（2020年7月27日） ：（前列腺右侧周缘区外侧）穿刺活检组织免疫酶标记结果：肿瘤细胞P63（-），NKX3.1（+），P504S（+）；（前列腺右侧移行区）穿刺活检组织免疫酶标记结果：局灶腺泡P63（-）， P504S（+）；（前列腺右侧周缘区外侧、中部、旁正中、左侧周缘区外侧、中部、旁正中、左侧移行区）穿刺活检：前列腺癌，Gleason评分9分（4+5），伴神经周围癌浸润；（前列腺右侧移行区）穿刺活检：前列腺局灶非典型性小腺泡增生性病变（ASAP）。
全身骨显像（2020年8月6日）：全身骨骼显像清晰，脊柱多发，双侧多发肋骨、左侧髂骨、右侧耻骨见放射性浓集灶，余骨未见异常放射性分布增高（热区）或减低（冷区）表现。肾脏、膀胱等处放射性为显像剂排泄所致。
图1 患者骨转移影像学诊断结果
■ 初步诊断：转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC），多发骨转移。
治疗经过
■ 拨云见日——一线治疗时骨痛明显，加入地舒单抗后迅速缓解
2020年8月至2020年9月，予患者戈舍瑞林+阿比特龙+泼尼松方案一线治疗，患者诉伴随轻度骨痛，疼痛评分2分。
遂根据以上情况在二线治疗方案中加入地舒单抗，2020年10月至今予戈舍瑞林+阿比特龙+泼尼松+地舒单抗方案治疗，患者接受治疗后一个月内骨痛即消失，治疗六个月后PSA下降至0.2ng/ml以下，且患者未诉明显不适。
图2 患者治疗过程中PSA水平变化
复查全身骨显像（2021年4月6日）见：全身多发骨代谢异常，结合病史，考虑为多发性骨转移瘤表现，较2020年8月6日全身骨显像结果，骨代谢活性明显降低，提示地舒单抗有效靶向骨转移病灶，控制患者相关症状。
图3 地舒单抗治疗6个月后复查患者骨转移情况
病例总结和思考
本例患者确诊时已处于mHSPC阶段，因此一线治疗方案为目前最新的标准方案，即药物去势加新型内分泌药物治疗；基于患者报告骨痛症状明显，且骨扫描明确提示转移灶，为减轻症状并降低骨相关事件风险，在二线治疗中调整用药，在原治疗方案基础上加入地舒单抗治疗。
在治疗过程中，使用地舒单抗治疗一月内患者骨痛即消失，六个月后患者PSA下降至0.2ng/ml以下，且骨扫描显示骨转移病灶代谢明显降低。地舒单抗总体治疗效果好，且患者未报告副作用，符合此前两项临床III期研究中，用于晚期伴骨转移前列腺癌患者的疗效和安全性[1-2]，达到治疗团队预期的目标，且用药安全、方便。
病例提供医生
曹乃龙 医生
上海市第六人民医院泌尿外科
医学博士，美国匹兹堡大学访问学者，主持上海市科技创新杨帆计划项目1项、上海交通大学博士创新基金项目1项，以第一作者发表SCI论文11篇，中文核心期刊论文4篇。
专家点评
骨骼是晚期肿瘤最常见的转移部位之一，乳腺癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等常见癌症均易发生骨转移，导致患者出现病理性骨折，骨手术和/或骨放疗、脊髓压迫等骨相关事件（SREs），从而严重影响患者日常生活功能和生活质量[3]。
抑制破骨细胞活性，减少癌细胞骨转移引起的骨破坏，是减少并延迟晚期肿瘤患者SREs发生的关键，作为核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的全人源化单克隆抗体，地舒单抗可通过干扰RANK/RANKL的结合实现这一治疗目标，作用机制与原有的双膦酸盐类药物不同，在多项随机对照III期研究中，体现了较唑来膦酸更好的疗效和安全性[4]。其中，对于前列腺癌患者，一项研究纳入了1904例去势抵抗性前列腺癌患者，对比地舒单抗与唑来膦酸对这类骨转移患者的SREs预防作用。结果显示，地舒单抗组出现SREs的中位时间位20.7个月，显著优于唑来膦酸组（17.1个月），HR值为0.82（P=0.008）[5]。
图4 研究数据
地舒单抗于2020年在国内上市并纳入了国家医保目录，基于药物可及性佳、疗效可观，2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南的更新中，将地舒单抗用于去势抵抗性转移性前列腺癌（mCRPC）预防骨相关事件的推荐级别由II类提升至I类，成为国内患者预防SREs的治疗优选方案。
本例患者在治疗方案加入地舒单抗后，骨痛症状迅速缓解，骨转移灶代谢明显下降，PSA水平也降至0.2ng/ml以下，体现了地舒单抗对骨转移和骨痛的良好疗效，后续随访应会体现地舒单抗延长无骨转移生存期、延缓骨相关事件的疗效。
点评专家简介
参考文献：
[1]Fizazi K, CarducciM, Smith M, et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bonemetastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised,double-blind study[J]. The Lancet, 2011, 377(9768): 813-822.
[2]Smith M R, Saad F,Coleman R, et al. Denosumab and bone-metastasis-free survival in men withcastration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised,placebo-controlled trial[J]. The Lancet, 2012, 379(9810): 39-46.
[3]Weinfurt K P, LiY, Castel L D, et al. The significance of skeletal-related events for thehealth-related quality of life of patients with metastatic prostate cancer[J].Annals of Oncology, 2005, 16(4): 579-584.
[4]Lipton A, FizaziK, Stopeck A T, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid forprevention of skeletal-related events: a combined analysis of 3 pivotal,randomised, phase 3 trials[J]. European Journal of Cancer, 2012, 48(16):3082-3092.
[5]Fizazi K, CarducciM, Smith M,et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastasesin men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blindstudy.Lancet. 2011;377(9768):813‐822. doi:10.1016/S0140-6736(10)62344-6.
